La Bronchiolite

Définition :

> Les bronchiolites sont devenues depuis quelques années un problème de santé publique d’octobre à avril et de plus en plus de nourrissons sont hospitalisés pour détresse respiratoire grave secondaire à ces infections pulmonaires virales. Certains enfants présentent des récidives fréquentes. le traitement est symptomatique et repose sur l’hydratation, l’oxygénothérapie (si nécessaire) et la kinésithérapie respiratoire. La bronchiolite, aussi appelée broncho-alvéolite est l’infection aigüe la plus sévère des voies respiratoires inférieures chez l’enfant de moins de 2 ans et surtout chez le nourrisson de moins de 6mois. Certaines enfants présentent des récidives fréquentes.

Comment guérir ?

> La Bronchiolite inquiète souvent les parents, mais ils peuvent être rassurés : un traitement existe ! Il passe principalement par de la kinésithérapie respiratoire. Même si elle impressionne souvent, cette technique donne d’excellents résultats. Il faut simplement réagir tôt, et consulter son médecin ou pédiatre dès les premiers signes.

La bronchiolite en 10 questions :

> Chaque hiver l’épidémie de bronchiolite revient en force. elle toucherait 500 000 enfants. Bien qu’inquiétantes, cette maladie est le plus souvent bénigne et la grande majorité ne nécessite pas d’hospitalisation. Pour tout savoir sur cette infection respiratoire, découvrez l’essentiel en 10 questions.

1.Qu’est ce que la Bronchiolite ?

>La bronchiolite est une infection virale respiratoire des ramifications des bronches très contagieuse. On estime que chaque année quelques 500 000 nourrissons (30% de la population des nourrissons) sont touchés par cette infection.On constate des pics épidémiques hivernaux, qui semblent augmenter régulièrement.

2. Comment se transmet la Bronchiolite ?

>Le plus souvent le virus responsable des bronchiolites du nourrisson est le virus respiratoire syncytial humain (VRS). En cause dans 60 à 90, ce virus est extrêmement contagieux. Il se transmet d’un individu à un autre directement, par les minuscules gouttelettes expulsées lors de la toux et des éternuements ou indirectement par l’intermédiaire des mains ou d’objets contaminés, sur lesquels le virus peut survivre plusieurs heures. Selon la conférence de consensus de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes), la contamination est favorisée par la promiscuité, l’urbanisation et la mise en collectivité précoce des enfants. Ce virus peut entraîner un rhume à tout âge, mais c’est chez les nourrissons qu’il a la plus mauvaise influence : La Bronchiolite.

3. Quels sont les enfants les plus à risque ?

> les nourrissons âgés de 3 à 9 mois sont les plus exposés au risque de bronchiolite, pour des raisons anatomiques, notamment, qui tiennent au calibre des bronchioles. Cette gêne respiratoire peut occasionner un épuisement du nourrisson mais également des troubles de l’alimentation (vomissements..)

4. Quelle est l’évolution de cette maladie ?

Dans la très grande majorité des cas, le bronchiolite évolue de manière favorable, spontanément ou plus souvent avec l’aide d’une kinésithérapie. Les difficultés respiratoires s’amendent en quelques jours, sans laisser de traces. Dans quelques cas, les surinfections bactériennes sont fréquentes et justifient l’administration d’antibiotiques. Différents signes doivent être suspectés chaque foi qu’une fièvre est élevée,qu’une otite est associée ou que les sécrétions bronchiques deviennent purulentes. Selon l’agressivité du virus, la fragilité de l’enfant et l’importance de l’encombrement bronchique, une détresse respiratoire peut apparaitre. Dans de rares cas, elle impose une hospitalisation, afin de pouvoir surveiller la fonction respiratoire et, éventuellement, de mettre en œuvre des mesures de réanimation, pour passer ce cap difficile. Les formes graves de la détresse respiratoire doit être jugée par l’altération de l’état de santé en général, le changement de comportement, une élévation importante de la température, une déshydratation et surtout des difficultés d’alimentation de l’enfant.

5. Quels sont les traitements de la bronchiolite ?

> Une fois le diagnostic établi, la prise en charge de la bronchiolite est simple. Seuls les risques de forme grave et de complications pourront éventuellement déboucher sur une hospitalisation d’emblée. Dans le cas contraire, le traitement se résume à deux mesures :

>> Une kinésithérapie respiratoire quotidienne pour aider l’enfant à expectorer, si le médecin le juge nécessaire.

>> La désobstruction du nez par l’instillation de sérum physiologique

En revanche, il n’ya pas lieu, sauf en cas particulier, d’administrer d’antibiotiques, inefficaces contre les infections virales, ni d’antitussif, de fluidifiant bronchique ou tout autre médicament.

6. Quels sont les traitements médicamenteux ?

> Les seuls médicaments indispensables lors d’un premier épisode de bronchiolite non compliqué sont les “antipyrétiques” ( Type Aspirine ou Paracétamol). Ces produits sont à utiliser pour faire baisser la température, lorsque celle-ci est trop élevée. Le sérum physiologique ou les produits apparentés permettent de désobstruer le nez.

>Les antibiotiques ont un rôle important en cas de surinfection bactérienne; en revanche, ils n’ont aucune action sur les virus responsables, des bronchiolites. Aussi ne sont-ils administrés qu’en présence de signes faisant redouter une surinfection : fièvre élevée et prolongée ( supérieur à 38°5 pendant au moins deux jours), sécrétions purulentes ou otite.

7. Comment se déroule une séance de kinésithérapie ?

>Le kinésithérapeute discute avec la mère sur les symptômes du bébé, comme la toux (rythme, fréquence, etc..). Puis il déshabille l’enfant en lui laissant sa coche et établit son diagnostic en fonction des critères respiratoires ( fréquence des mouvements du thorax, auscultation pulmonaire, etc..).

Il pourra ensuite évaluer comment l’enfant accepte la séance de kinésithérapie tout en rassurant la mère sur le caractère non douloureux des séances même si le bébé pleure.

> Ces actes visent à augmenter le flux expiratoire. Le but est d’évacuer les sécrétions en les faisant remonter le plus haut possible dans l’arbre bronchique et de les faire sortir via la bouche grâce à la respiration de l’enfant.La pression exercée sur le thorax et l’abdomen en phase expiratoire permet d’amener les sécrétions dans la trachée. Souvent impressionnant pour les parents, ces pressions s’exercent sur la cage thoracique du bébé, qui , à cet âge, est plus souple. une fois dans la trachée, les sécrétions sont évacuées dans la bouche grâce à un réflexe de toux provoqué par une pression. enfin, il suffit d’empêcher l’enfant de les avaler en facilitant l’expectoration.

8. Existe t’il des facteurs aggravant ?

Les bronchiolites peuvent être plus graves si :

>> Les nourrissons ont moins de trois mois et plus encore moins de six semaines. A cet âge les risques de détresse respiratoire et d’apnées sont plus importants.

>> L’enfant a des antécédents de prématurité.

>> l’enfant est atteint d’affections cardiaques (Cardiopathie congénitale) et respiratoires ( bronchodysplasies et mucoviscidose)

>> L’enfant est atteint de défcits immunitaires.

>> Le tabagisme des parents, surtout celui de la mère, est associé à une incidence accrue de formes graves de bronchiolite.

9.Existe t’il des critères de gravité pour une hospitalisation ?

>La bronchiolite peut entrainer des pauses respiratoire chez le tout petit nourrisson, de moins de six semaines. dans ce cas, un risque exceptionnel mais réel de mort subite impose une surveillance respiratoire à l’hôpital.Ainsi selon la conférence de consensus de l’Anaes, l’hospitalisation s’impose en présence d’un des critères de gravité suivants :

>> Altération importante de l’état général.

>> Survenue d’apnée, présence d’une cyanose.

>>Les enfants ayant une gêne respiratoire importante ( fréquence respiratoire supérieure à 60 par minute)

>> Age inférieur à 6 semaines.

>>Les prématurés nés avant 34 semaines d’aménorrhée et avant un âge corrigé inférieur à mois (âge théorique si la naissance avait eu lieu à terme, c’est à dire à 40 semaines d’aménorrhée)

>>les enfants ayant une maladie cardiaque ou une affection pulmonaire chronique grave.

>>Les enfants ayant des signes de déshydratation.

>>Les enfants ayant des troubles digestifs ou des difficultés d’alimentation faisant redouter une déshydratation.

> La décision d’hospitaliser constitue le plus souvent une simple mesure de précaution pour pouvoir bien surveiller l’enfant et, le cas échéant, assurer sans tarder les mesures d’assistance respiratoire (oxygénothérapie) ou de réhydratation nécessaire.

10. Comment éviter les rechutes ?

> Les meilleurs moyens de prévenir la contamination en période d’épidémie est d’éviter la contamination des nourrissons. Pour y arriver, respectez ces quelques règles d’hygiène :

>>Lavez-vous les mains à l’eau et au savon, pendant au moins 30 secondes avant de manipuler un nourrisson.

>>N’embrassez pas les nourrissons sur le visage.

>>Ne sortez pas les nourrissons d’un ou deux mois dans des lieux trop fréquentés et trop confinés. (Transport en commun / grande surface)

>>Aérez régulièrement les appartements sans les surchauffer.

>>Désobstruer régulièrement les voies nasales du nourrisson en cas de rhume pour éviter que le virus ne s’étende vers les bronches.

>> N’échangez pas les tétines ou peties cuillères d’un bébé à l’autre.

>>Ne fumez pas en présence d’un enfant.

> Ces mesures ne suppriment pas le risque de contamination, mais elle le diminuent.

La Mucoviscidose

Qu’est ce que c’est ?

> La Mucoviscidose est une maladie génétique, c’est à dire due à la présence d’un gène défectueux. Elle est transmis sur le mode “récessif autosomique”, ce qui signifie que ce gène modifié doit être présent chez les deux parents. Pour développer la Mucoviscidose, il faut posséder deux gènes mutés.

Il existe donc de nombreux “porteurs sains”, en parfaite santé car ils n’ont qu’un gène défectueux. Les frères et sœurs des enfants malades sont, dans deux cas sur trois, porteurs du gène et peuvent donc avoir eux-mêmes un enfant malade s’ils épousent un conjoint porteur lui aussi du gène.

> En Europe et aux Etats-Unis, 1 enfant sur 2500 est touché. Chaque année en France 500 à 800 enfants naissent, atteints de cette affection. La maladie existe mais est beaucoup plus rare dans les populations noires : 1 cas sur 17000 naissances. Si les chiffres ne sont pas connus pour les populations asiatiques, il est probable que cette maladie y soit également extrêmement peu fréquente.

Diagnostic :

> Un dépistage néonatal est pratiqué sur tous les bébés. Il permet de repérer la maladie, à partir du classique prélèvement de sang dans le talon réalisé le 3e jour. Le diagnostic est confirmé par le test de la sueur (Mesure de la composition de la sueur, caractéristique en cas de mucoviscidose)

Causes et facteurs de risque :

> Les causes de cette maladie général sont encore inconnues. Le terme de “Mucoviscidose” utilisé en Europe est impropre car les glandes à Mucus ne sont pas les seuls organes concernés. L’hyperviscosité des sécrétions glandulaires explique dans une large mesure les symptômes.

La localisation du gène au tiers moyen du bras long du chromosome 7 a été démontrée grâce aux techniques de biologie moléculaire. Le gène a été identifié en 1989. Le produit du gène, dénommé protéine CFTR (Cystic Fibrosis Conductance Transmembrane Regulator), joue un rôle fondamental dans la régulation des canaux chlore épithéliaux. Le dérèglement de cette protéine de 1480 acides aminés participe à l’anomalie du mucus bronchique. La délétion delta-F-508 située dans le 10° exon s’observe dans 75% des cas de mucoviscidose aux Usa et en Europe. D’autres mutations sont possibles et connues (+ de 120).

Un espoir de traitement ?

> Aujourd’hui, il n’existe pas de traitement de la mucoviscidose. La prise en charge repose sur l’attaque des symptômes.

Ainsi, l’alimentation doit être plus riche, avec une supplémentation en certaines vitamines. Les troubles respiratoires nécessiteront des séances quotidiennes de kinésithérapie adaptées, qui permettent de libérer les bronches. Les infections nécessitent l’usage fréquent d’antibiotiques. Dans certains cas, une greffe de poumons peut être envisagée. Mais le manque de donneurs reste toujours problématique.

Malgré cette prise en charge l’espérance de vie d’un personne atteinte de mucoviscidose est en moyenne de 38 ans. Trouver un moyen de guérir cette maladie est donc essentiel. L’espoir repose sur la thérapie génique. Le but de cette technique est d’apporter aux cellules une copie fonctionnelle du gène impliqué dans la maladie. Plusieurs essais semblent prometteurs et pourraient bientôt redonner le sourire à des milliers de malades.

Evolution :

La mucoviscidose est une affection chronique.

> Les problèmes respiratoires déterminent dans 95% des cas le pronostic vital :

Si la diarrhée en est souvent l’élément prédominant les premiers mois de la vie, ce sont les complications pulmonaires qui vont dominer le pronostic ultérieur : la maladie évolue en effet vers l’insuffisance respiratoire chronique et le cœur pulmonaire chronique. Une cirrhose du foie avec hypertension portale, des oedèmes hypoprotidémiques, un syndrome hémorragique, une ostéoporose, un diabète, un prolapsus rectal, un retard pubertaire viennent compliquer le tableau. La stérilité chez les garçons et l’hypofertilité chez la fille sont fréquentes.

Le Traitement :

> Il faut améliorer la fonction respiratoire, les infections broncho-pulmonaires sont constantes. Cette maladie grave chronique nécessite un traitement intensif, complexe et prolongé, visant à améliorer le confort de vie de ces enfants.

La kinésithérapie respiratoire et le drainage postural spécifique sont devenus des éléments essentiels de la prophylaxie et du traitement des complications respiratoires de la mucoviscidose. La kinésithérapie doit être pratiquée plusieurs fois par jour afin d’éviter un encombrement bronchique. Les techniques de physiothérapie respiratoire permettent en effet de pallier dans une certaine mesure la déficience de la mécanique ciliaire bronchique, l’accélération du flux expiratoire est pratiquées en kinésithérapie respiratoire. Chez l’enfant plus grand, la toux et l’expectoration doivent être éduquées; une gymnastique respiratoire peut compléter utilement cette kinésithérapie. La toilette bronchique doit être biquotidienne et de ce fait pratiquée par les parents, à qui elle aura ét enseignée par un kinésithérapeute spécialisé. Cette méthode constitue pour les parents une lourde obligation car elle doit être faite régulièrement pendant toute la vie du malade.

L’enfant est mis plusieurs fois par jour en drainage de posture, pieds surélevés et tête en bas tournée sur le côté pour bien vider les segments pulmonaires. Les broncho-aspirations sont parfois nécessaires en milieu hospitalier lorsqu’il existe d’importants troubles de ventilation. Des aérosols fluidifiants les sécrétions bronchiques (Dnase recombinante etc..) ou d’antibiotiques sont pratiqués parès chaque repas. Le traitement des infections pulmonaires repose sur les vaccinations (coqueluche, diphtérie, tétanos, poliomyélite, rougeole, grippe, tuberculose, pneumocoque..) et les antibiotiques en sachant que les germes les plus frequemment en cause sont le staphylocoque doré, haemophilus influenzae et pseudomonas aeruginosa. Les infections à Pseudomonas aeruginosa ( ou bacille pyocyanique) sont remarquables par leur chronicité et les délabrements pulmonaires qu’elles entrainent. L’examen cyto-bactériologique des crachats avec antibiogramme doit être effectué régulièrement Les fluoroquinolones (ciprofloxacine) suscitent un certain espoir.

il faut encourager très fortement la pratique précoce et régulière d’un sport même à haut niveau ( vélo, jogging, tennis, etc..)

La chirurgie pulmonaire d’exérèse a pris une place de plus en plus importante dans le traitement des manifestations bronchio-pulmonaires de la mucoviscidose.

Il faut améliorer la fonction digestive.

Il ne faut pas laisser s’installer le déficit de croissance chez l’enfant malade. Le régime alimentaire doit être adapté. il fait appel aux aliments, prédigérés ou non, qui ne nécessitent pas l’intégrité de la fonction du pancréas exocrine. Le régime essaie de remplacer l’action des enzymes pancréatiques déficients et diminue les aliments mal digérés comme les graisses.

On utilise des poudres de pancréas “gastro-protégés” sous forme de microsphères à délitement intestinal (Créon, Eurobiol 25 000 U)

On conseille un régime hypercalorique, pauvre en protides, enrichi en vitamines liposolubles et en fer.

La mauvaise absorption des graisses provoque une carence en acides gras essentiels, notamment l’acide linoléique. Cette carence entraine un certain nombre de problèmes dont une synthèse accrue de certaines prostaglandines responsables de bronchoconstriction et de vasoconstriction pulmonaires tout à fait préjudiciable chez des enfants par ailleurs insuffisants respiratoires chroniques

Il est donc nécessaire d’introduire dans le régime des triglycérides à chaines moyennes (TCM) qui sont absorbés directement sans hydrolyse lipasique ( Tricème , Liprocil,..) Les besoins en acides gras essentiels peuvent être assurés par les huiles végétales (Huile de Tournesol)

Voies d’avenir ?

> Les transplantations pulmonaire et cardio-pulmonaire ont été introduites récemment dans l’arsenal thérapeutique de la mucoviscidose. Le choix du receveur est basé sur les compatibilités des groupes sanguins et sur la concordance parfaite des tailles du thorax. Plusieurs centres de transplantation pratiquent les greffes pulmonaires dans la mucoviscidose (Paris, Lyon, Marseille, Bordeaux, Nates..) Si le nombre de patients en attente de greffe ne cesse d’augmenter, le nombre de donneur reste stable.

> Depuis le clonage du gène, de nouvelles voies de recherche se sont ouvertes. L’approche pharmacologique pourrait permettre de libérer la sortie du chlore en forçant son passage à travers la protéine défectueuse ou en utilisant des agonistes de voies alternatives. La thérapie génique va tenter de corriger in vivo le défaut génétique du plus grand nombre de cellules bronchiques. Plusieurs études sont en cours et ouvrent un espoir énorme face à cette redoutable affection.

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