Qu’est ce que c’est ?
> La Mucoviscidose est une maladie génétique, c’est à dire due à la présence d’un gène défectueux. Elle est transmis sur le mode “récessif autosomique”, ce qui signifie que ce gène modifié doit être présent chez les deux parents. Pour développer la Mucoviscidose, il faut posséder deux gènes mutés.
Il existe donc de nombreux “porteurs sains”, en parfaite santé car ils n’ont qu’un gène défectueux. Les frères et sœurs des enfants malades sont, dans deux cas sur trois, porteurs du gène et peuvent donc avoir eux-mêmes un enfant malade s’ils épousent un conjoint porteur lui aussi du gène.
> En Europe et aux Etats-Unis, 1 enfant sur 2500 est touché. Chaque année en France 500 à 800 enfants naissent, atteints de cette affection. La maladie existe mais est beaucoup plus rare dans les populations noires : 1 cas sur 17000 naissances. Si les chiffres ne sont pas connus pour les populations asiatiques, il est probable que cette maladie y soit également extrêmement peu fréquente.
Diagnostic :
> Un dépistage néonatal est pratiqué sur tous les bébés. Il permet de repérer la maladie, à partir du classique prélèvement de sang dans le talon réalisé le 3e jour. Le diagnostic est confirmé par le test de la sueur (Mesure de la composition de la sueur, caractéristique en cas de mucoviscidose)
Causes et facteurs de risque :
> Les causes de cette maladie général sont encore inconnues. Le terme de “Mucoviscidose” utilisé en Europe est impropre car les glandes à Mucus ne sont pas les seuls organes concernés. L’hyperviscosité des sécrétions glandulaires explique dans une large mesure les symptômes.
La localisation du gène au tiers moyen du bras long du chromosome 7 a été démontrée grâce aux techniques de biologie moléculaire. Le gène a été identifié en 1989. Le produit du gène, dénommé protéine CFTR (Cystic Fibrosis Conductance Transmembrane Regulator), joue un rôle fondamental dans la régulation des canaux chlore épithéliaux. Le dérèglement de cette protéine de 1480 acides aminés participe à l’anomalie du mucus bronchique. La délétion delta-F-508 située dans le 10° exon s’observe dans 75% des cas de mucoviscidose aux Usa et en Europe. D’autres mutations sont possibles et connues (+ de 120).
Un espoir de traitement ?
> Aujourd’hui, il n’existe pas de traitement de la mucoviscidose. La prise en charge repose sur l’attaque des symptômes.
Ainsi, l’alimentation doit être plus riche, avec une supplémentation en certaines vitamines. Les troubles respiratoires nécessiteront des séances quotidiennes de kinésithérapie adaptées, qui permettent de libérer les bronches. Les infections nécessitent l’usage fréquent d’antibiotiques. Dans certains cas, une greffe de poumons peut être envisagée. Mais le manque de donneurs reste toujours problématique.
Malgré cette prise en charge l’espérance de vie d’un personne atteinte de mucoviscidose est en moyenne de 38 ans. Trouver un moyen de guérir cette maladie est donc essentiel. L’espoir repose sur la thérapie génique. Le but de cette technique est d’apporter aux cellules une copie fonctionnelle du gène impliqué dans la maladie. Plusieurs essais semblent prometteurs et pourraient bientôt redonner le sourire à des milliers de malades.
Evolution :
La mucoviscidose est une affection chronique.
> Les problèmes respiratoires déterminent dans 95% des cas le pronostic vital :
Si la diarrhée en est souvent l’élément prédominant les premiers mois de la vie, ce sont les complications pulmonaires qui vont dominer le pronostic ultérieur : la maladie évolue en effet vers l’insuffisance respiratoire chronique et le cœur pulmonaire chronique. Une cirrhose du foie avec hypertension portale, des oedèmes hypoprotidémiques, un syndrome hémorragique, une ostéoporose, un diabète, un prolapsus rectal, un retard pubertaire viennent compliquer le tableau. La stérilité chez les garçons et l’hypofertilité chez la fille sont fréquentes.
Le Traitement :
> Il faut améliorer la fonction respiratoire, les infections broncho-pulmonaires sont constantes. Cette maladie grave chronique nécessite un traitement intensif, complexe et prolongé, visant à améliorer le confort de vie de ces enfants.
La kinésithérapie respiratoire et le drainage postural spécifique sont devenus des éléments essentiels de la prophylaxie et du traitement des complications respiratoires de la mucoviscidose. La kinésithérapie doit être pratiquée plusieurs fois par jour afin d’éviter un encombrement bronchique. Les techniques de physiothérapie respiratoire permettent en effet de pallier dans une certaine mesure la déficience de la mécanique ciliaire bronchique, l’accélération du flux expiratoire est pratiquées en kinésithérapie respiratoire. Chez l’enfant plus grand, la toux et l’expectoration doivent être éduquées; une gymnastique respiratoire peut compléter utilement cette kinésithérapie. La toilette bronchique doit être biquotidienne et de ce fait pratiquée par les parents, à qui elle aura ét enseignée par un kinésithérapeute spécialisé. Cette méthode constitue pour les parents une lourde obligation car elle doit être faite régulièrement pendant toute la vie du malade.
L’enfant est mis plusieurs fois par jour en drainage de posture, pieds surélevés et tête en bas tournée sur le côté pour bien vider les segments pulmonaires. Les broncho-aspirations sont parfois nécessaires en milieu hospitalier lorsqu’il existe d’importants troubles de ventilation. Des aérosols fluidifiants les sécrétions bronchiques (Dnase recombinante etc..) ou d’antibiotiques sont pratiqués parès chaque repas. Le traitement des infections pulmonaires repose sur les vaccinations (coqueluche, diphtérie, tétanos, poliomyélite, rougeole, grippe, tuberculose, pneumocoque..) et les antibiotiques en sachant que les germes les plus frequemment en cause sont le staphylocoque doré, haemophilus influenzae et pseudomonas aeruginosa. Les infections à Pseudomonas aeruginosa ( ou bacille pyocyanique) sont remarquables par leur chronicité et les délabrements pulmonaires qu’elles entrainent. L’examen cyto-bactériologique des crachats avec antibiogramme doit être effectué régulièrement Les fluoroquinolones (ciprofloxacine) suscitent un certain espoir.
il faut encourager très fortement la pratique précoce et régulière d’un sport même à haut niveau ( vélo, jogging, tennis, etc..)
La chirurgie pulmonaire d’exérèse a pris une place de plus en plus importante dans le traitement des manifestations bronchio-pulmonaires de la mucoviscidose.
Il faut améliorer la fonction digestive.
Il ne faut pas laisser s’installer le déficit de croissance chez l’enfant malade. Le régime alimentaire doit être adapté. il fait appel aux aliments, prédigérés ou non, qui ne nécessitent pas l’intégrité de la fonction du pancréas exocrine. Le régime essaie de remplacer l’action des enzymes pancréatiques déficients et diminue les aliments mal digérés comme les graisses.
On utilise des poudres de pancréas “gastro-protégés” sous forme de microsphères à délitement intestinal (Créon, Eurobiol 25 000 U)
On conseille un régime hypercalorique, pauvre en protides, enrichi en vitamines liposolubles et en fer.
La mauvaise absorption des graisses provoque une carence en acides gras essentiels, notamment l’acide linoléique. Cette carence entraine un certain nombre de problèmes dont une synthèse accrue de certaines prostaglandines responsables de bronchoconstriction et de vasoconstriction pulmonaires tout à fait préjudiciable chez des enfants par ailleurs insuffisants respiratoires chroniques
Il est donc nécessaire d’introduire dans le régime des triglycérides à chaines moyennes (TCM) qui sont absorbés directement sans hydrolyse lipasique ( Tricème , Liprocil,..) Les besoins en acides gras essentiels peuvent être assurés par les huiles végétales (Huile de Tournesol)
Voies d’avenir ?
> Les transplantations pulmonaire et cardio-pulmonaire ont été introduites récemment dans l’arsenal thérapeutique de la mucoviscidose. Le choix du receveur est basé sur les compatibilités des groupes sanguins et sur la concordance parfaite des tailles du thorax. Plusieurs centres de transplantation pratiquent les greffes pulmonaires dans la mucoviscidose (Paris, Lyon, Marseille, Bordeaux, Nates..) Si le nombre de patients en attente de greffe ne cesse d’augmenter, le nombre de donneur reste stable.
> Depuis le clonage du gène, de nouvelles voies de recherche se sont ouvertes. L’approche pharmacologique pourrait permettre de libérer la sortie du chlore en forçant son passage à travers la protéine défectueuse ou en utilisant des agonistes de voies alternatives. La thérapie génique va tenter de corriger in vivo le défaut génétique du plus grand nombre de cellules bronchiques. Plusieurs études sont en cours et ouvrent un espoir énorme face à cette redoutable affection.
